Sjukvårdsetikens 2300-åriga historia har sitt fundament i den etiska grundval som upprättades vid medicinvetenskapens begynnelse: de hippokratiska värderingar som är en kontraktsbaserad värdegemenskap och en grund för läkarprofessionen. Den mest utmärkande principen i den hippokratiska eden har varit avvisandet av dödshjälp: "Jag skall icke ge någon gift, ej heller råda någon till detta."
Ur denna rot har läkekonstens mäktiga träd vuxit, en rot som har bestått medan samhällen och deras önskemål har kommit och gått. Intill denna dag vidhåller World Medical Association och många andra betydande medicinska organisationer denna vördnadsvärda och fasta etiska hållning mot läkarassisterade självmord och eutanasi.
Flera regeringar, som i Kanada, Benelux, och Oregon, har under de senaste två decennierna stiftat lagar som inbjudit läkare att överträda detta förbud mot att döda sina patienter. Dessa lagar har bemyndigat en grupp människor (ironiskt nog läkarna) att bokstavligen ta livet av en annan grupp människor. Ursprungligen var den grupp som kunde dödas på frivillig basis eller hjälpas till självmord avgränsad till personer i det absoluta livsslutet. Rättviseprincipen har dock gjort det mycket svårt att begränsa förfarandet till enbart denna kategori. Ju mer erfarenhet ett land har av denna praxis, desto mer utvidgas behörighetsgränsen långt bortom patienter som ligger på sitt yttersta.
I Oregon finns ingen möjlighet att avgöra om närstående utövar uppmuntran eller tvång när de "stöder" terminalt sjuka att ta en receptutskriven dödlig drog. Inga regler finns som kan förhindra de dödliga förskrivningarna att användas på icke avsett sätt.
Där assisterat självmord legaliserats finns också tydliga tecken på en bekymmersam ökning av vanliga självmord. I Oregon tas nu även initiativ för att införa mer aktiv dödshjälp (eutanasi) och att kriterierna för vilka grupper som omfattas ska göras vagare. Redan nuvarande lag gör det möjligt för kroniskt sjuka patienter att försätta sig själva i ett tillstånd som berättigar till dödshjälp genom att avvisa livsuppehållande behandling, exempelvis att en diabetiker slutar ta sitt insulin.
I Kanada ökade antalet dödshjälpfall med 30 procent under sista halvåret 2017. En provins har förklarat att det varken är etiskt eller lagligt för en läkare att av samvetsskäl vägra remittera en patient till en eutanasiutövande kollega. Det är så lagar om assisterat självmord och eutanasi fungerar: självmord förvandlas från en möjlighet till en rättighet. Kanadensiska läkare som vägrar delta i denna distributionskedja kan stå inför allvarliga juridiska och professionella konsekvenser.
I Benelux, där dessa metoder har utvecklats under 18 år och fyra procent av alla dödsfall nu sker genom läkares injektioner, har man glidit så långt ner på det sluttande planet att patienter med icke-terminala sjukdomar, psykiatriska tillstånd, och barn, samt personer i en påfrestande livssituation nu inkluderas. Förhandsdirektiv och dödshjälp som godkänns via ombud för icke beslutskapabla accepteras i dag.
Starka krafter verkar för att utöka kriterierna genom att låta dem som är "trötta på livet" få rätt till dödshjälp. Hoppet står till att ett "självmordspiller" ska utvecklas som kan ges utan medicinsk utvärdering eller recept – ett totalt bejakande av individens autonomi. Organdonation från eutanasipatienter uppmuntras här också som något förtjänstfullt.
De djupgående förändringarna i ett civiliserat samhälle som blir resultatet av sådana lagar är onödiga och olämpliga. Lidande och funktionshindrade patienter bör i stället ges full tillgång till en palliativ vård av senaste och högsta standard, som inte får kortslutas i moraliskt eller ekonomiskt hänseende genom institutionellt dödande som lockande presenteras som ett autonomt val. Detta "val" att avsluta sitt liv är ett pseudoval, filtrerat genom en läkares egna värderingar och ofta påtvingat genom högst begränsade val på andra områden, exempelvis ekonomi, socialt stöd och sjukvård.
Det är orättvist och därmed omöjligt i ett demokratiskt samhälle att begränsa dödshjälp till de terminalt sjuka och utesluta andra – exempelvis dem med kroniska fysiska och psykiatriska funktionshinder. Men detta signalerar samtidigt att sådant lidande som följer av en kronisk funktionsnedsättning kan utgöra ett "liv som inte är värt att leva." Det vore ett orättvist och förvirrande folkhälsobesked att utse en kategori av personer som ska hjälpas att begå självmord, medan andra grupper aktivt ska förhindras att göra det med hjälp av psykiatrisk vård.
Härigenom upphöjs autonomin till ett värde som överskuggar, till och med krossar, andra värden som är nödvändiga för det gemensamma bästa. Att tillåta sjukvården att assistera vid självmord skulle outsourca det moraliska ansvaret till läkarkåren och öka den allmänna acceptansen för självmord. Det skulle beröva vårdprofessionen den skyddande värdegemenskapen i dess tusenåriga hippokratiska uppdrag att förmedla tröst, lindring och läkedom, till att inte bara stödja de döende, utan även bli förmedlare av död.
Mark S Komrad, med dr, Faculty of Psychiatry, Johns Hopkins, University of Maryland, Tulane. Gästföreläsare för politiker och läkare i Stockholm 12–13 februari.
